Tweet
(lee 1. Menopausia Masculina para entender bien el tema)
¿Cómo se diagnostica la deficiencia parcial de andrógenos (PADAM)?
No existe ninguna prueba definitiva para diagnosticar la PADAM. El nivel bajo de testosterona en la sangre no es suficiente para realizar el diagnóstico. La combinación de diferentes síntomas sugerentes y señales físicas, junto con un bajo nivel de testosterona en la sangre, deberían elevar la sospecha de presencia de PADAM.
El problema de medir el nivel de testosterona
Sería reconfortante pensar que un simple análisis de sangre pudiera identificar la deficiencia de andrógenos. Desafortunadamente, no es así. Existe una gran desacuerdo sobre cuál es el nivel normal de testosterona y qué se debería medir exactamente en la sangre para evaluar una deficiencia de andrógenos. El nivel "normal" existente de testosterona se basa en análisis estadísticos de muestras de muchos hombres, incluidos los que pueden presentar PADAM. Por lo tanto, el nivel "normal" de testosterona no es necesariamente el mismo que el nivel saludable.
Los niveles de testosterona varían durante el día (variación diurna). En general, los testículos liberan más testosterona por la mañana que durante el resto del día. Por ello, los análisis de sangre deberían realizarse entre las 8 y las 10 de la mañana, y se necesitan como mínimo dos resultados independientes y consistentes para establecer que existe un problema con el nivel de testosterona.
Del 60 al 70% del total de testosterona está estrechamente vinculado al nivel de una proteína presente en la sangre, llamada globulina transportadora de la hormona sexual (SHBG). Esta proteína transportadora es el modo más frecuente de transporte de las hormonas en el flujo sanguíneo y, efectivamente, es una reserva circulante de testosterona. La testosterona sólo se activa cuando se rompe el vínculo con la SHBG; éste es un proceso que ocurre con cierta frecuencia todo el tiempo. Los hombres mayores producen relativamente más SHBG, así como los que beben mucho o tienen desórdenes del tiroides, lo que reduce la cantidad de testosterona "libre". Otro 30 a 40% del total de testosterona está vinculado más libremente a otra proteína, llamada albúmina. La testosterona vinculada a la albúmina también es inactiva, por lo que la testosterona libre ((la fracción realmente activa) probablemente es sólo un 1 a 2% del total. En consecuencia, el nivel de testosterona total es una medida poco fiable de la testosterona activa.
El nivel de testosterona libre es difícil de medir y no está disponible en todos los laboratorios, aunque en nuestro medio no debe suponer ningún obstáculo. El índice de andrógenos libres (FAI = testosterona total/SHBG x100) es una medida alternativa del estado de los andrógenos que no es tan fiable como la testosterona libre, pero es mejor que basarse sólo en el total de testosterona.
Si la testosterona libre es normal, el déficit de andrógenos puede ser descartado y no se precisan más evaluaciones. Por el contrario, si existen niveles disminuidos de testosterona libre debe repetirse dicha determinación, y si persiste la baja, deberá complementarse con otras mediciones hormonales (FSH, LH y prolactina).
Tratamiento
En términos generales, el declive en la producción de testosterona es una circunstancia que no se puede prevenir, pues hasta la fecha no se han identificado los factores de riesgo para que ocurra este fenómeno. Aunque es normal que se produzca en los varones un descenso de la testosterona ligado a la edad, sólo una parte de ellos presentan sintomatología, y precisamente son aquéllos los que son susceptibles de tratamiento.
Existen opiniones contrapuestas entre los médicos acerca de este problema. Así, mientras que muchos médicos no creen ni que exista la PADAM y no ofrecerán tratamiento, otros son decididos partidarios de su existencia y la diagnostican con frecuencia. Actualmente, el enfoque práctico del problema parece la opción más razonable. Si aparecen múltiples síntomas de PADAM y el FAI o la testosterona libre es inferior a lo normal o está en el extremo inferior del nivel normal, puede ser útil una "prueba" de terapia de sustitución de testosterona durante tres meses. Si los síntomas no mejoran, a pesar del aumento en el FAI y/o en los niveles de testosterona libre después de tres meses de terapia, probablemente no se debería continuar el tratamiento. Si los síntomas mejoran, se debería mantener el tratamiento mientras se mantenga la mejoría.
Los hombres que reciben suplementos de testosterona deberían realizar chequeos médicos regulares durante el primer año de tratamiento, que deben incluir un examen rectal de la próstata y análisis de sangre (colesterol, triglicéridos, PSA, nivel de glóbulos rojos, fundamentalmente). Después de este período, las revisiones son necesarias como mínimo una vez al año.
Preparados de testosterona
La testosterona se encuentra disponible en diversas formas:
Oral
No muy utilizada, pues la absorción es baja y errática, además de tener un potencial peligro de lesión hepática.
Parenteral
Los preparados de elección prolongada constituyen el tratamiento más utilizado en esta patología. Hay que aplicar las inyecciones cada 14-21 días (o en otros intervalos, según el preparado), generalmente vía intramuscular.
Sistemas transdérmicos
Se aplican en el escroto, donde la absorción es mayor. Este método proporciona una liberación de la testosterona muy similar al ritmo fisiológico. Recientemente están disponibles otros sistemas transdérmicos no escrotales, con aplicación de 1-2 veces/día, consiguiendo niveles adecuados de T, DHT y estradiol. Los parches son probablemente la forma más fácil de aportar testosterona, aunque resultan un poco caros.
Tratamiento (cont)
Implantes subcutáneos
Consiste en el implante de cápsulas de testosterona cristalina, que mantienen niveles de testosterona en el rango normal durante 4-6 meses. Presenta la desventaja de requerir una pequeña intervención, además de la posibilidad de infección y fibrosis, y el riesgo de una eventual expulsión de la cápsula (que son biodegradables y normalmente no requieren extracción). Además, las cápsulas no siempre proporcionan niveles sanguíneos estables. Es un método bastante utilizado en el Reino Unido y Australia, pero no en España.
Vía sublingual
Permite una absorción rápida, pero tiene las enormes desventajas de una corta duración de acción y que, por tanto, requiere una aplicación frecuente. En el momento actual, carece de aplicación clínica.
Todos estos preparados pueden prescribirse en la Seguridad Social, aunque seguramente un médico general no prescribiría estos medicamentos para PADAM sin la opinión de un especialista.
Efectos secundarios de la terapia con andrógenos
Dolor de cabeza, aumento de peso, acné y alopecia masculina son los efectos secundarios que más se han relacionado con el tratamiento de testosterona, pero no son frecuentes si el nivel de testosterona libre se mantiene dentro del nivel normal.
El aporte externo de testosterona inhibe de manera indirecta la producción de espermatozoides, reduciéndose el volumen testicular. También puede originar ginecomastia. Además, no se deben olvidar los potenciales efectos tóxicos sobre el hígado derivados de los andrógenos orales.
Pueden darse alteraciones en los huesos (aumento de la pérdida de masa ósea y, por tanto, riesgo de osteoporosis y fracturas), disminución de la masa muscular y alteraciones psicológicas (mayor tendencia a la depresión, alteraciones de la capacidad mental, irritabilidad, insomnio, etc).
La administración de testosterona obliga a un cuidadoso seguimiento del paciente. Antes de cualquier acción terapéutica, hay que determinar los niveles de testosterona, de hormona luteinizante (LH; estimula las células de Leydig testiculares) e incluso de prolactina. Con todos estos datos se puede pautar el tratamiento con bastante seguridad, requiriendo un control periódico de los niveles hormonales, sin olvidar el seguimiento de las posibles alteraciones musculoesqueléticas o mentales en estos pacientes.
Algunos grupos han utilizado DHEA en pacientes con sospecha fundada de PADAM, una vez que se ha observado también que disminuyen llamativamente sus niveles con la edad, en contraste con otros esteroides adrenales como los glucocorticoides y los mineralcorticoides. Dosis de 50-100 mg. diarios de DHEA inducen una acción anabólica, activan el sistema inmune, aumentan la fuerza y masa muscular, aumentando la calidad de vida en hombres y mujeres de 40-70 años, sin efectos secundarios apreciables. Cuando se alcanzan niveles propios de adultos jóvenes, muchos pacientes refieren sensación de bienestar y aumento de libido. De cualquier modo, los investigadores recomiendan cautela ante este posible uso de la DHEA como terapia sustitutiva, hasta que estudios a largo plazo constaten la eficacia y seguridad necesarias.
Existe una considerable controversia sobre el efecto de la testosterona sobre la próstata. Los hombre con niveles anormalmente bajos de testosterona tienen la próstata pequeña. La terapia de sustitución originaría un crecimiento de la próstata por encima del tamaño medio previsible para su edad. No debería suministrarse testosterona a hombres que tienen síntomas de disminución del flujo de la orina (obstrucción del conducto urinario) debido a una obstrucción de origen prostático sin consultar previamente con el urólogo. No parece que los suplementos de testosterona causen cáncer de próstata. No obstante, la hormona ayuda a que el cáncer de próstata existente crezca y no debe administrarse a hombres que lo padezcan.
La testosterona afecta a los niveles de colesterol y a la producción de células sanguíneas, que deben controlarse regularmente, particularmente en el primer año de tratamiento.
Conclusiones
El beneficio a largo plazo de los suplementos de testosterona en hombres mayores con síntomas de PADAM es incierto. No obstante, la testosterona probablemente es útil en los hombres con síntomas de incapacidad sexual, si están asesorados correctamente y reciben un seguimiento adecuado. Se necesitan más investigaciones para aclarar esta polémica.
Fuente: Menopaisia masculina.
¿Cómo se diagnostica la deficiencia parcial de andrógenos (PADAM)?
No existe ninguna prueba definitiva para diagnosticar la PADAM. El nivel bajo de testosterona en la sangre no es suficiente para realizar el diagnóstico. La combinación de diferentes síntomas sugerentes y señales físicas, junto con un bajo nivel de testosterona en la sangre, deberían elevar la sospecha de presencia de PADAM.
El problema de medir el nivel de testosterona
Sería reconfortante pensar que un simple análisis de sangre pudiera identificar la deficiencia de andrógenos. Desafortunadamente, no es así. Existe una gran desacuerdo sobre cuál es el nivel normal de testosterona y qué se debería medir exactamente en la sangre para evaluar una deficiencia de andrógenos. El nivel "normal" existente de testosterona se basa en análisis estadísticos de muestras de muchos hombres, incluidos los que pueden presentar PADAM. Por lo tanto, el nivel "normal" de testosterona no es necesariamente el mismo que el nivel saludable.
Los niveles de testosterona varían durante el día (variación diurna). En general, los testículos liberan más testosterona por la mañana que durante el resto del día. Por ello, los análisis de sangre deberían realizarse entre las 8 y las 10 de la mañana, y se necesitan como mínimo dos resultados independientes y consistentes para establecer que existe un problema con el nivel de testosterona.
Del 60 al 70% del total de testosterona está estrechamente vinculado al nivel de una proteína presente en la sangre, llamada globulina transportadora de la hormona sexual (SHBG). Esta proteína transportadora es el modo más frecuente de transporte de las hormonas en el flujo sanguíneo y, efectivamente, es una reserva circulante de testosterona. La testosterona sólo se activa cuando se rompe el vínculo con la SHBG; éste es un proceso que ocurre con cierta frecuencia todo el tiempo. Los hombres mayores producen relativamente más SHBG, así como los que beben mucho o tienen desórdenes del tiroides, lo que reduce la cantidad de testosterona "libre". Otro 30 a 40% del total de testosterona está vinculado más libremente a otra proteína, llamada albúmina. La testosterona vinculada a la albúmina también es inactiva, por lo que la testosterona libre ((la fracción realmente activa) probablemente es sólo un 1 a 2% del total. En consecuencia, el nivel de testosterona total es una medida poco fiable de la testosterona activa.
El nivel de testosterona libre es difícil de medir y no está disponible en todos los laboratorios, aunque en nuestro medio no debe suponer ningún obstáculo. El índice de andrógenos libres (FAI = testosterona total/SHBG x100) es una medida alternativa del estado de los andrógenos que no es tan fiable como la testosterona libre, pero es mejor que basarse sólo en el total de testosterona.
Si la testosterona libre es normal, el déficit de andrógenos puede ser descartado y no se precisan más evaluaciones. Por el contrario, si existen niveles disminuidos de testosterona libre debe repetirse dicha determinación, y si persiste la baja, deberá complementarse con otras mediciones hormonales (FSH, LH y prolactina).
Tratamiento
En términos generales, el declive en la producción de testosterona es una circunstancia que no se puede prevenir, pues hasta la fecha no se han identificado los factores de riesgo para que ocurra este fenómeno. Aunque es normal que se produzca en los varones un descenso de la testosterona ligado a la edad, sólo una parte de ellos presentan sintomatología, y precisamente son aquéllos los que son susceptibles de tratamiento.
Existen opiniones contrapuestas entre los médicos acerca de este problema. Así, mientras que muchos médicos no creen ni que exista la PADAM y no ofrecerán tratamiento, otros son decididos partidarios de su existencia y la diagnostican con frecuencia. Actualmente, el enfoque práctico del problema parece la opción más razonable. Si aparecen múltiples síntomas de PADAM y el FAI o la testosterona libre es inferior a lo normal o está en el extremo inferior del nivel normal, puede ser útil una "prueba" de terapia de sustitución de testosterona durante tres meses. Si los síntomas no mejoran, a pesar del aumento en el FAI y/o en los niveles de testosterona libre después de tres meses de terapia, probablemente no se debería continuar el tratamiento. Si los síntomas mejoran, se debería mantener el tratamiento mientras se mantenga la mejoría.
Los hombres que reciben suplementos de testosterona deberían realizar chequeos médicos regulares durante el primer año de tratamiento, que deben incluir un examen rectal de la próstata y análisis de sangre (colesterol, triglicéridos, PSA, nivel de glóbulos rojos, fundamentalmente). Después de este período, las revisiones son necesarias como mínimo una vez al año.
Preparados de testosterona
La testosterona se encuentra disponible en diversas formas:
Oral
No muy utilizada, pues la absorción es baja y errática, además de tener un potencial peligro de lesión hepática.
Parenteral
Los preparados de elección prolongada constituyen el tratamiento más utilizado en esta patología. Hay que aplicar las inyecciones cada 14-21 días (o en otros intervalos, según el preparado), generalmente vía intramuscular.
Sistemas transdérmicos
Se aplican en el escroto, donde la absorción es mayor. Este método proporciona una liberación de la testosterona muy similar al ritmo fisiológico. Recientemente están disponibles otros sistemas transdérmicos no escrotales, con aplicación de 1-2 veces/día, consiguiendo niveles adecuados de T, DHT y estradiol. Los parches son probablemente la forma más fácil de aportar testosterona, aunque resultan un poco caros.
Tratamiento (cont)
Implantes subcutáneos
Consiste en el implante de cápsulas de testosterona cristalina, que mantienen niveles de testosterona en el rango normal durante 4-6 meses. Presenta la desventaja de requerir una pequeña intervención, además de la posibilidad de infección y fibrosis, y el riesgo de una eventual expulsión de la cápsula (que son biodegradables y normalmente no requieren extracción). Además, las cápsulas no siempre proporcionan niveles sanguíneos estables. Es un método bastante utilizado en el Reino Unido y Australia, pero no en España.
Vía sublingual
Permite una absorción rápida, pero tiene las enormes desventajas de una corta duración de acción y que, por tanto, requiere una aplicación frecuente. En el momento actual, carece de aplicación clínica.
Todos estos preparados pueden prescribirse en la Seguridad Social, aunque seguramente un médico general no prescribiría estos medicamentos para PADAM sin la opinión de un especialista.
Efectos secundarios de la terapia con andrógenos
Dolor de cabeza, aumento de peso, acné y alopecia masculina son los efectos secundarios que más se han relacionado con el tratamiento de testosterona, pero no son frecuentes si el nivel de testosterona libre se mantiene dentro del nivel normal.
El aporte externo de testosterona inhibe de manera indirecta la producción de espermatozoides, reduciéndose el volumen testicular. También puede originar ginecomastia. Además, no se deben olvidar los potenciales efectos tóxicos sobre el hígado derivados de los andrógenos orales.
Pueden darse alteraciones en los huesos (aumento de la pérdida de masa ósea y, por tanto, riesgo de osteoporosis y fracturas), disminución de la masa muscular y alteraciones psicológicas (mayor tendencia a la depresión, alteraciones de la capacidad mental, irritabilidad, insomnio, etc).
La administración de testosterona obliga a un cuidadoso seguimiento del paciente. Antes de cualquier acción terapéutica, hay que determinar los niveles de testosterona, de hormona luteinizante (LH; estimula las células de Leydig testiculares) e incluso de prolactina. Con todos estos datos se puede pautar el tratamiento con bastante seguridad, requiriendo un control periódico de los niveles hormonales, sin olvidar el seguimiento de las posibles alteraciones musculoesqueléticas o mentales en estos pacientes.
Algunos grupos han utilizado DHEA en pacientes con sospecha fundada de PADAM, una vez que se ha observado también que disminuyen llamativamente sus niveles con la edad, en contraste con otros esteroides adrenales como los glucocorticoides y los mineralcorticoides. Dosis de 50-100 mg. diarios de DHEA inducen una acción anabólica, activan el sistema inmune, aumentan la fuerza y masa muscular, aumentando la calidad de vida en hombres y mujeres de 40-70 años, sin efectos secundarios apreciables. Cuando se alcanzan niveles propios de adultos jóvenes, muchos pacientes refieren sensación de bienestar y aumento de libido. De cualquier modo, los investigadores recomiendan cautela ante este posible uso de la DHEA como terapia sustitutiva, hasta que estudios a largo plazo constaten la eficacia y seguridad necesarias.
Existe una considerable controversia sobre el efecto de la testosterona sobre la próstata. Los hombre con niveles anormalmente bajos de testosterona tienen la próstata pequeña. La terapia de sustitución originaría un crecimiento de la próstata por encima del tamaño medio previsible para su edad. No debería suministrarse testosterona a hombres que tienen síntomas de disminución del flujo de la orina (obstrucción del conducto urinario) debido a una obstrucción de origen prostático sin consultar previamente con el urólogo. No parece que los suplementos de testosterona causen cáncer de próstata. No obstante, la hormona ayuda a que el cáncer de próstata existente crezca y no debe administrarse a hombres que lo padezcan.
La testosterona afecta a los niveles de colesterol y a la producción de células sanguíneas, que deben controlarse regularmente, particularmente en el primer año de tratamiento.
Conclusiones
El beneficio a largo plazo de los suplementos de testosterona en hombres mayores con síntomas de PADAM es incierto. No obstante, la testosterona probablemente es útil en los hombres con síntomas de incapacidad sexual, si están asesorados correctamente y reciben un seguimiento adecuado. Se necesitan más investigaciones para aclarar esta polémica.
Fuente: Menopaisia masculina.
